Co hradí pojišťovna?

Co vám vlastně proplatí pojišťovna? Průvodce labyrintem zdravotní péče

Zdravotní pojištění je základní pilíř našeho sociálního systému, který nám má zajistit přístup ke kvalitní zdravotní péči v případě nemoci nebo úrazu. Ale co konkrétně spadá do balíčku služeb, které pojišťovna hradí? Není to vždycky jednoduché a často se stává, že lidé nevědí, na co mají nárok. Pojďme se na to podívat podrobněji.

Obecně platí, že zdravotní pojišťovna hradí zdravotní služby, které napomáhají zlepšení, udržení nebo alespoň zmírnění utrpení pojištěnce. Zní to sice abstraktně, ale v praxi to znamená širokou škálu péče, od prevence až po paliativní péči.

Základní kameny hrazené péče:

• Diagnostika: Od laboratorních testů a zobrazovacích metod (RTG, CT, MRI) po komplexní interní vyšetření. Pojišťovna proplácí vyšetření, která jsou indikována lékařem pro stanovení diagnózy a určení dalšího postupu léčby. Nečekejte ale, že vám pojišťovna proplatí vyšetření, která si vymyslíte sami, jen tak pro jistotu.
• Ambulantní a ústavní léčba: Zahrnuje péči poskytovanou v ordinacích lékařů (praktických i specialistů) a v nemocnicích. V ambulantní péči se jedná o konzultace, ošetření, předepisování léků a zdravotnických prostředků. Ústavní péče, neboli hospitalizace, zahrnuje pobyt v nemocnici, operace, intenzivní péči a rehabilitaci.
• Urgentní a záchranná péče: Zajišťuje okamžitou pomoc v případech ohrožení života nebo zdraví. Sem spadá volání záchranné služby (155), ošetření na urgentních příjmech nemocnic a další život zachraňující zákroky.
• Prevence: Důležitá součást péče, která má za cíl předcházet vzniku onemocnění. Zahrnuje pravidelné preventivní prohlídky u praktického lékaře a specialistů (gynekologa, stomatologa), screeningové programy na včasné odhalení nádorových onemocnění (mamograf, kolonoskopie) a očkování.

Co je dobré vědět:

• Standard péče: Pojišťovna hradí zdravotní služby ve standardním rozsahu. To znamená, že si pacient nemůže automaticky vybrat nejdražší a nejmodernější léčbu, pokud existuje srovnatelně účinná a levnější alternativa.
• Seznam hrazených výkonů: Konkrétní seznam zdravotních výkonů hrazených z veřejného zdravotního pojištění je definován v Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. Tento seznam je pravidelně aktualizován a definuje, co pojišťovna proplácí a kolik.
• Doplňkové pojištění: Pokud chcete mít nárok na nadstandardní péči, můžete si sjednat doplňkové zdravotní pojištění, které vám umožní přístup k například k lepším nemocničním pokojům, specializovaným vyšetřením nebo alternativním léčebným metodám.
• Spoluúčast: V některých případech se na úhradě péče podílí i pacient formou regulačních poplatků (např. za pohotovostní služby) nebo doplatků za léky.

Shrnutí a doporučení:

Pochopení, co vám vaše zdravotní pojišťovna hradí, je klíčové pro zodpovědné využívání zdravotní péče. V případě nejasností se nebojte obrátit na svou zdravotní pojišťovnu, která by vám měla poskytnout relevantní informace. Investice do prevence a pravidelných prohlídek je investicí do vašeho zdraví a může vám v budoucnu ušetřit spoustu starostí a peněz. Nebuďte pasivní a aktivně se zajímejte o své zdraví a o to, na co máte jako pojištěnec nárok.